|
9. Memorijalni sastanak u spomen dr. Anđelku Višiću Bjelovar, 23. i 24.10.2009.
Komplikacije ciroze jetre bila su središnja tema 9. Memorijalnog sastanka u spomen dr. Anđelku Višiću, gastroenterologu koji je 1991. godine poginuo u Domovinskom ratu kao hrvatski dragovoljac. Godišnji gastroenterološki sastanak održan je 23. i 24. listopada ove godine u zajedničkoj organizaciji Hrvatskog gastroenterološkog društva (HGD), podružnice Hrvatskog liječničkog zbora Bjelovar te Djelatnosti za interne bolesti Opće bolnice Bjelovar. Bjelovar je jedan od mlađih gradova Republike Hrvatske, nastao 1756. godine odlukom carice Marije Terezije, a danas je središte Bjelovarsko - bilogorske županije. Izvrsnu stručnu i organizacijsku potporu skupu dao je dr. sc. Josip Čiček kao predsjednik Organizacijskog odbora. Paralelno se održavao i stručni sastanak Udruge medicinskih sestara i tehničara u gastroenterologiji i endoskopiji.
Na početku sudionike skupa te suprugu i sina rano preminulog kolege dr. Anđelka Višića pozdravio je prof. dr. sc. Rajko Ostojić kao predsjednik Hrvatskog gastroenterološkog društva. Istodobno je naglasio neophodnu potrebu upoznavanja kako gastroenterologa tako i liječnika obiteljske medicine s recentnim dijagnostičkim pristupom i terapijskim mogućnostima kod pacijenata sa cirozom jetre i njezinim komplikacijama. Otvaranju skupa uz prigodne pozdravne riječi prisustvovala je i prim. dr. sc. Vesna Lovčić kao voditeljica Djelatnosti za interne bolesti i zamjenica ravnatelja OB Bjelovar. Ispred grada Bjelovara skup je pozdravio gradonačelnik i saborski zastupnik Toni Korušec kao i izaslanik župana Bjelovarsko-bilogorske županije dožupan Alen Baščevan. Nakon kratkog svečanog otvaranja započeo je stručni dio sastanka u novo uređenoj dvorani hotela Central koja je apsolutno zadovoljila potrebe smještaja oko 280 sudionika sastanka.
Predavanja dostupna na web stranici www.hgd.hr
Eminentni hrvatski gastroenterolozi - hepatolozi u desetominutnim izlaganjima praćenim raspravom sažeto su iznijeli važnost, dijagnostiku i mogućnosti liječenja svih komplikacija ciroze jetre. Ljubaznošću predavača njihova predavanja odnosno power-point prezentacije su trajno dostupne na web stranici HGD-a (www.hgd.hr), a ista su u obliku preglednih članaka dio tematskog broja „Medixa“. Osim toga, dopisni test provjere znanja sa sedamdeset pitanja, vrednovan od Povjerenstva za trajnu medicinsku izobrazbu Hrvatske liječničke komore, nadovezuje se na navedene tekstove.
Prof. dr. sc. Rajko Ostojić je uvodno naglasio da je ciroza jetre česta bolest, osobito u zapadnome svijetu, gdje kao uzrok smrti u dobnoj skupini od 45 do 65 godina, dolazi odmah nakon kardiovaskularnih bolesti i novotvorina. Ciroza je zadnji stadij različitih kroničnih bolesti jetre i/ili bilijarnih puteva (autoimune bolesti jetre; metaboličke bolesti; virusne infekcije; toksična oštećenja jetre; neke bilijarne bolesti). S druge strane, do razvoja jetrene ciroze mogu dovesti različite kardiovaskularne bolesti, ostali uzroci (primjerice, nealkoholni steatohepatitis) i tzv. kriptogena ciroza.
Ipak, danas su njeni najčešći uzroci kronično uživanje alkohola te virusni hepatitis B i C. Procjenjuje se da u Hrvatskoj 6% populacije svakodnevno pretjerano konzumira alkohol. Virusni hepatitis B i C zarazne su bolesti a zbog često asimptomatskog kliničkog tijeka oboljeli nesvjesno pridonose širenju zaraze. Naime, smatra se da čak 8 od 10 nositelja hepatitis C virusa nije svjesno infekcije te se upravo stoga HCV u literaturi vrlo često navodi kao „tihi ubojica“.
Portalna hipertenzija
Prof. dr. sc. Roland Pulanić naglasio je potrebu praćenja progresije portalne hipertenzije (PH) kao i primarne i sekundarne prevencije krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Naime, portalna hipertenzija je najčešća komplikacija kronične jetrene bolesti i rezultat je povišenog intrahepatičkog otpora i povećanog protoka krvi kroz portalnu venu. Klinički je značajna pri porastu gradijenta tlaka u jetrenoj veni (HVPG) iznad 10 mm Hg kada počinje razvoj varikoziteta jednjaka. Zbog visokog mortaliteta ali i rizika rekrvarenja iz varikoziteta od izuzetne je važnosti primarna i sekundarna prevencija uglavnom primjenom neselektivnih beta-blokatora ili ligacijom varikoziteta.
Dr. sc. Josip Čiček ukazao je na važnost ranog liječenja ascitesa adekvatnim dozama furosemida i spironolaktona ali i planiranim terapijskim paracentezama s ciljem održavanja ciroze jetre u što je moguće boljem kompenziranom stanju. Preduvjet razvoja ascitesa je postojanje portalne hipertenzije ali svaki ascites ne mora nužno značiti i postojanje ciroze jetre. Jednostavnu metodu diferenciranja porijekla slobodne peritonejske tekućine predstavlja gradijent albumina u serumu i ascitesu (tzv. SAAG).
Tijekom deset godina kliničke ciroze 60% bolesnika razvit će ascites a dvogodišnje preživljenje je samo 50%. Bolesnici s cirozom jetre izuzetno su podložni bakterijskim infekcijama a najčešće se radi o spontanom bakterijskom peritonitisu (SBP) o čemu je govorio prof. dr. sc. Neven Ljubičić. Čimbenici rizika za razvoj SBP-a jesu ostale bakterijske infekcije, krvarenja iz varikoziteta jednjaka te ranije preboljele epizode SBP-a. Temelj terapije čine cefalosporini III generacije a osim liječenja vrlo je važna kako primarna tako i sekundarna profilaksa SBP-a.
Hepatalna encefalopatija i hepatocelularni karcinom
O važnosti hepatalne encefalopatije (HE) govorio je prof. dr. sc. Nadan Rustemović koji je jasno naglasio kako i najmanji stupanj, klinički još uvijek neprepoznate, encefalopatije značajno mijenja refleksnu sposobnost osobe posebno vidljivo u svakodnevnoj aktivnosti kao što je primjerice vožnja automobila. Inače, HE podrazumijeva spektar potencijalno reverzibilnih neuropsihijatrijskih poremećaja koji se javljaju u bolesnika s cirozom jetre nakon što se isključe eventualne primarne neurološke ili metaboličke bolesti. Nedvojbena činjenica da čak 70% pacijenata s cirozom jetre ima simptome „minimalne (subkliničke) HE“ sugerira što je moguće ranije uključivanje laktuloze u terapiju. Kako je naglasio prof. dr. sc. Milan Kujundžić incidencija hepatorenalnog sindroma (HRS) u bolesnika s cirozom jetre hospitaliziranih zbog ascitesa je oko 10%. Gotovo polovica bolesnika s jetrenom cirozom razvit će HRS kroz 5 godina čime se jasno daje značaj ovom sindromu. Transplantacija jetre istodobno omogućava izlječenje od oba klinička entiteta, i insuficijencije jetre i insuficijencije bubrega. Conditio sinae qua non u postavljanju dijagnoze hepatopulmonalnog sindroma (HPS) je hipoksemija uz cirozu jetre bez uočljive plućne bolesti. Kako je prof. dr. sc. Davor Štimac izdvojio HPS je ključni neovisan rizičan čimbenik koji utječe na preživljavanje u bolesnika s cirozom jetre a transplantacija jetre jedina je učinkovita metoda liječenja.
Važnost koagulacijskih poremećaja i hipersplenizma u bolesnika s cirozom jetre neosporna je a o terapijskim mogućnostima izlagao je dr. Antonio Kokot.Jetra je glavno mjesto sinteze i uklanjanja čimbenika zgrušavanja a težina hemostatskih poremećaja upravo je proporcionalna opsegu oštećenja jetrenih stanica. Liječenje poremećaja koagulacije u jetrenih bolesnika indicirano je samo u slučaju ako se radi o manifestnom krvarenju ili za prevenciju krvarenja tijekom invazivnog dijagnostičkog i/ili terapijskog postupka. O važnosti kliničke prehrane i destigmatiziranju unosa proteina hranom u bolesnika s kompenziranom cirozom jetre govorio je prof. dr. sc. Željko Krznarić. Naime, enteralna nutricija (EN), važan je dodatak prehrani u bolesnika koji ne mogu zadovoljiti energetske potrebe unosom uobičajene hrane. Moguća je putem nazogastrične sonde čak i kada su prisutni varikoziteti jednjaka. EN popravlja nutritivni status i funkciju jetre, smanjuje stopu komplikacija i poboljšava preživljenje. Prema podacima Registra za rak Hrvatske u našoj je zemlji 2007. godine registrirano 419 novih slučajeva tumora jetre, dok podataka koji se odnose isključivo i samo na hepatocelularni karcinom (HCC), za sada nema.
O mogućnostima terapije uznapredovalih faza HCC-a, kada liječenje transplantacijom više nije moguće izvjestio je prof. dr. sc. Damir Vrbanec. Naime, jedina učinkovita metoda liječenja je transplantacija jetre u bolesnika unutar Milanskih kriterija (jedna žarišna promjena manja od 5 cm ili najviše 3 žarišne promjene od koje je najveća maksimalno 3 cm). Ipak, u lokalno proširenoj bolesti značajno bolje preživljenje danas je omogućeno primjenom sorafeniba (Nexavar). Sorafenib je prvi oralni višestruki inhibitor kinaza koji blokira tirozin kinazu te serin/threonin kinazu i u stanicama tumora i u tumorskim krvnim žilama, a Europska medicinska agencija (EMEA) ga je recentno odobrila u liječenju HCC-a.
Zaključno, upravo zbog broja komplikacija te njihovog velikog mortaliteta ciroza jetre predstavlja značajan klinički entitet u invaliditetu, morbiditetu i mortalitetu ukupne populacije.
Dr. sc. Irena Hrstić, dr. med.
Tajnica Hrvatskog gastroenterološkog društva
Teme u PDF formatu možete pronaći na sljedećim poveznicama:
Ascites
Ciroza jetre
Hepatalna encefalopatija
Hepatocelularni karcinom
Hepatopulmonalni sindrom
Hepatorenalni sindrom
Hipersplenizam koagulopatija
Klinička prehrana
Portalna hipertenzija
Spontani bakterijski peritonitis
|